Considerazioni pratiche sulla neurostimolazione dell'epilessia
La neuromodulazione è uno strumento terapeutico chiave per i medici che gestiscono pazienti con epilessia farmacoresistente. Sono disponibili più dispositivi con follow-up a lungo termine ed esperienza nel mondo reale. Lo scopo di questa revisione è fornire un riepilogo pratico delle tecniche di neuromodulazione disponibili per guidare la selezione delle modalità, concentrandosi sulla selezione dei pazienti per i dispositivi, approcci e tecniche comuni per l'inizio della programmazione e problemi di gestione ambulatoriale.
La stimolazione del nervo vago (VNS), la stimolazione cerebrale profonda del nucleo anteriore del talamo (DBS-ANT) e la neurostimolazione reattiva (RNS) sono tutte supportate da studi randomizzati controllati che mostrano sicurezza e un impatto significativo sulla riduzione delle crisi, nonché un suggerimento di riduzione del rischio di morte improvvisa inspiegabile per epilessia. Si osservano significative riduzioni delle crisi dopo 3 mesi per DBS, RNS e VNS in studi randomizzati controllati e l'efficacia sembra migliorare con il timeout a 7-10 anni di follow-up per tutte le modalità, anche se nel follow-up non controllato o retrospettivo studi. Un numero significativo di pazienti sperimenta intervalli liberi da crisi di 6 mesi o più con tutte e tre le modalità. Il numero e la posizione dei focolai epilettogeni sono fattori importanti che influenzano l'efficacia e, insieme a co-morbilità come gravi disturbi dell'umore o del sonno, possono influenzare la scelta della modalità. La programmazione si è evoluta: la DBS viene in genere avviata a una corrente/tensione inferiore rispetto a quella utilizzata nella prova cardine mentre la densità di carica è inferiore con RNS, ma i parametri ottimali generalizzabili devono ancora essere definiti. La stimolazione cerebrale non invasiva è una modalità di stimolazione emergente, sebbene attualmente non ampiamente utilizzata.
La pratica clinica si è evoluta da quelle stabilite negli studi cardine. È disponibile una guida per i medici che desiderano ampliare il loro approccio e la scelta della tecnica di neuromodulazione può essere adattata ai singoli pazienti in base alle loro caratteristiche di epilessia, tolleranza al rischio e preferenze.